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Schulter

Schulterinstabilität - Schulterluxation

Bei der Instabilität eines Gelenkes unterscheidet man zwei Formen:

- Die angeborene, sogenannte habituelle Instabilität. Hierbei ist das gesamte Stützgewebe des Körpers schwach und der Kapsel-Bandapparat insbesondere des Schultergelenkes lax, sodass der Oberarmkopf zuviel Spiel in allen Richtungen hat und ohne große Gewalteinwirkung aus dem Gelenk springen kann (Luxation). Diese Form der Instabilität wird nur im Ausnahmefall operiert, sondern durch ein physiotherapeutisches Übungs- und Trainingsprogramm therapiert.

- Die zweite Form, die sogenannte chronisch-traumatische Instabilität, entsteht durch eine Verletzung des Kapsel-Bandapparates durch eine unfallbedingte Verrenkung (Luxation) des Armes. Dabei wird typischerweise die Gelenklippe, das sogenannte Labrum, welches in etwa einem Meniskus im Kniegelenk entspricht, vom Gelenkpfannenrand durch den Oberarmkopf beim Luxationsvorgang abgeschert. Zusätzlich wird die vordere, untere Gelenkkapsel stark überdehnt oder reißt sogar ein. Aufgrund dieser Schädigung kann die Schulter ohne erneuten Unfall spontan luxieren.

Bei einer eingetretenen Luxation steht der Oberarmkopf unterhalb der Gelenkpfanne und muss wieder eingerenkt, reponiert werden, wobei dies aufgrund der Schmerzhaftigkeit in Narkose geschieht. Danach erfolgt die Ruhigstellung in einem Abspreizkissen in Neutralrotation des Armes. Damit befindet sich das Gewebe in anatomischer Position und kann anheilen. Im Anschluss wird ein physiotherapeutisches Übungsprogramm absolviert mit dem Ziel der muskulären Stabilisierung des Gelenkes. Verbleibt trotz allem nach intensiver und langer Physiotherapie eine Instabilität, sollte eine operative Stabilisierung des Gelenkes erfolgen. Die Folge einer unbehandelten Instabilität ist der vorzeitige Gelenkknorpelverschleiß.
Eine Ausnahme hinsichtlich des Operationszeitpunktes ist der sportlich aktive Patient. Bei einer eingetretenen Luxation sollte eine unmittelbare Operation erfolgen, um eine frühe Rückkehr in den Wettkampf zu erreichen.

 

Operationstechnik

Grundsätzlich stehen zwei unterschiedliche operative Möglichkeiten zur Verfügung:

Arthroskopisch

Zeigt sich bei den Voruntersuchungen (Kernspin) und bei der Spiegelung ein abgelöstes Labrum (Gelenklippe) ohne wesentliche Kapselverletzung, so ist eine Refixierung des Labrums an den Pfannenrand mittels Knochenankern möglich.
Zunächst wird eine diagnostische Arthroskopie (Gelenkspiegelung) zur Beurteilung des Verletzungsausmaßes des Pfannenrandes und der Kapselbandstrukturen sowie zur Beurteilung zusätzlicher Schäden durchgeführt. Anschließend erfolgt, wenn möglich, die arthroskopische Stabilisierung. Hierbei wird die abgelöste Gelenklippe (Labrum) mit dem Kapselbandapparat in ihrer ursprünglichen Position fixiert.

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                    Labrumriss                                       Mobilisierung des Labrums                          Anfrischen mit Kugelfräse                              Bohrloch für Fadenfixierung

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             Einbringen des Fadens                               Labrum wird mit Faden gefasst                          Fixation des Labrums

 
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   Mobilisierung des Labrums bis zur 6 Uhr-Position mit einem                                              Eindrehen des Fadenankers
                               stumpfen Raspatorium

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          Aufnehmen des abgelösten Labrums                                                  refixierter Labrum-Kapsel-Bandapparat

 
 

Offen (Schnitt-OP)

Findet sich jedoch eine starke Überdehnung oder Zerreißung der Gelenkkapsel oder zeigen sich Begleitverletzungen (Riss der Rotatorenmanschette), so ist ein offenes Vorgehen angezeigt.  Hier wird über einen größeren Schnitt (ca. 6-8 cm) die vordere - untere Fläche des Gelenkes freigelegt, das Labrum refixiert und die Gelenkkapsel gestrafft. Eventuell gerissene Sehnen werden genäht.

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Schnittführung      Ablösung der Sehne     Darstellung der Gelenkkapsel und Eröffnung    
    des M. subscapularis   des Gelenkraumes im Verlauf der rotgestrichelten Linie    
             
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Anfrischen des knöchernen Pfannenrandes zur
besseren Einheilung des refixierten Labrums
  Eindrehen des Fadenankers   refixierter Labrum-Kapsel-Bandapparat   Verschluss der Gelenkkapsel und
Refixierung der Sehne des M. subscapularis
             

               

Stationäre Behandlung

Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes beträgt auch hier ca. 5-6 Tage.

Nachbehandlung

Natürlich halten die gesetzten Nähte noch keiner großen Belastung stand, sodass die Schulter für die erste postoperative Zeit ruhiggestellt werden muss (ca. 6-7 Wochen). Gleichzeitig beginnt ein phasenorientiertes Rehabilitationsprogramm (siehe Abschnitt Rehabilitation).

Arbeits- und Sportfähigkeit

Die Wiederaufnahme der beruflichen sportlichen Aktivität ist insbesondere bei operativ stabilisierten Schultern streng ausgerichtet an der individuellen Tätigkeit. Als grober Maßstab für den Trainingsbeginn gilt ein Zeitraum von 3-4 Monaten für Sportarten ohne Überkopfbelastung.

Impingementsyndrom der Schulter

Der Begriff "Impingement" beinhaltet mehrere Erkrankungsformen mit dem gemeinsamen Symptom des Schmerzes bei Überkopfarbeiten. Als Auslöser gelten mechanische Einklemmungen durch Veränderungen im Schulterdachbereich, Überlastungsschäden, Mikroverletzungen, direkte Verletzungen und Störungen der Blutversorgung der Rotatorenmanschette, was schließlich zur Schwellung und zu Einblutungen in die Sehne, zur synovialen Hypertrophie und zur Schleimbeutelentzündung führt. Letztlich entwickelt sich auf dem Boden dieser Erkrankung eine Rotatorenmanschettenruptur (=Riss der Sehne). Das klassische subacromiale Impingement involviert dabei die vordere Schulterdachecke und die Unterfläche des Schulterdachs, das coracoacromiale Ligament sowie gelegentlich das Schultereckgelenk.
Ein sogenanntes „funktionelles Impingement“ liegt vor, wenn der Subacromialraum infolge einer Instabilität des Oberarmkopfes eingeengt wird. Dies beobachten wir bei „bandschwachen“ jugendlichen Sportlern und hier besonders bei Schwimmern und Wurfsportarten. Das posterosuperiore glenoidale Impingement bedeutet, dass bei der Hebung/ Aussendrehbewegung die Rotatorenmanschette mit dem oberen hinteren Pfannenrand in Berührung kommt und hier eine Auffaserung der Supraspinatussehne artikulär und ansatznahe entsteht.

Bedeutung der Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspintomographie):
Die MRT ist bislang die beste Untersuchungsmethode zur Beurteilung von Schultererkrankungen. In der MRT sind indirekte Zeichen des subacromialen Impingementsyndroms nachweisbar wie z.B. die Schulterdachform, knöcherne Anbauten und Ausziehungen im Schultereckgelenksbereich, Verdickung des coracoacromialen Bandes und Signalveränderungen der Sehnen. Auch kann die Bizepssehne meist gut beurteilt werden.


Therapie

Als Therapie folgert sich daraus, dass ein anatomisches Impingement durch eine Korrektur der einklemmende Struktur verbessert werden kann. Dagegen muss bei einem funktionellen Outlet-Syndrom zunächst die zugrundeliegende Pathologie erkannt werden, um dann zu einem thrapeutischen Ansatz zu finden. Zur Therapie wird die subakromiale Dekompression durchgeführt, meist arthroskopisch über zwei kleine Stiche. Hier wird das Schulterdach erweitert, so daß die Rotatorenmanschette wieder Platz bei Bewegungen hat. Desweiteren wird ein Großteil des Schleimbeutels entfernt, der meist für die Schmerzen des Patienten verantwortlich ist.

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Arthroskopische Subacromiale Dekompression
 
 

Differentialdiagnostisch müssen sowohl die begleitenden Gelenke, also das Schultereckgelenk, wie auch das thoracoscapuläre Gleitgelenk (Schulterblatt) mit in Betracht gezogen werden. Eine Bicepssehnen-Synovitis ruft ebenfalls ein Impingement hervor und ist oft im Zusammenhang mit einem Riss der Sehne zu finden.Ein mechanisches Impingement kann auch durch eine Tendinosis calcarea hervorgerufen werden, selbst wenn sie sich in der sogenannten Ruhephase befindet und der Kalkherd bei entsprechender Größenausdehnung ein mechanisches Impingement hervorruft. Sogenannte Labrumläsionen( d.h. Limbusverletzungen am oberen Pfannenrand, auch als SLAP-Läsion bekannt), können ebenfalls zu einem Impingement mit einer sekundären Einklemmung führen. In schweren Fällen kommt es sogar zum Abheben des Bizepsursprunges.

 

Was ist eine Kalkschulter?

 

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Bei etwa 2,5% der Bevölkerung finden sich Kalkablagerungen an der Schulter, diese Ablagerungen müssen aber nicht immer Probleme bereiten. Es gibt Kalkablagerungen / Kalkdepots, welche ausschließlich an den Schultern auftreten, seltener aber auch an anderen Gelenken, wie z.B. der Hüfte. Auf dieser Seite wird auf die Kalkdepots eingegangen, welche isoliert an den Schultern entstehen.
Das Wort "Tendinosis " bedeutet "Sehnenverschleiß". Das Wort "calcarea" meint "verkalkt". Es handelt sich um einen verkalkenden Sehnenverschleiss. Der Begriff "Tendinitis" heißt übersetzt soviel wie "Sehnenentzündung".

Die Kalkdepots der Kalkschulter liegen meistens in der Sehne des Supraspinatusmuskels. Sie sind jedoch auch an den Sehnenansätzen des Infraspintusmuskels oder des Subscapularismuskels anzutreffen.

 

 



Versorgung von Oberarmkopffrakturen und Spätfolgen

 

Was ist ein Oberarmkopfbruch ? ( Definition ) :

 

Das obere Ende des Oberarmknochens bezeichnet man als Oberarmkopf. Wenn er - z.B. durch einen Sturz - bricht, spricht man von einem Oberarmkopfbruch.

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Wie entsteht ein Oberarmkopfbruch ? ( Ätiologie ):

 

Oberarmkopfbrüche sind häufige Knochenbrüche des menschlichen Körpers ( etwa 5% aller Knochenbrüche ). Sie entstehen meistens durch einen Unfall / Sturz. Oft sind als Unfallmechanismus der Sturz auf den ausgestreckten Arm oder der direkte Sturz auf die Schulter anzutreffen.

Aktivere Patienten verletzen sich z.B. bei Sportarten wie dem Skifahren, Fahrrad- und Motorradfahren. Auch im Reitsport treten Oberamkopfbrüche nach Stürzen vom Pferd regelmäßig auf.
Eine begleitende Osteoporose ( Knochenentkalkung ) kann das Entstehen eines solchen Bruches begünstigen.
Manchmal ist ein Tumor / Metastase die Ursache und der Oberarmkopf bricht spontan – ohne äußeres traumatisches Ereignis.
Von den verschiedenen Strukturen des Oberarmkopfes ( kleiner Rollhügel = Tuberkulum majus, großer Rollhügel = Tuberkulum minus, Oberarmschaft = Corpus humeri und der Kopfkalotte = Caput humeri ) können eine oder mehrere dieser Strukturen von dem Humeruskopfbruch betroffen sein.
Auch die Brüche knapp unterhalb des Oberarmkopfes, die sog. „subkapitalen Humerusfrakturen“ zählt man im Allgemeinen zur Gruppe der Oberarmkopfbrüche.  

Wie häufig ist ein Oberarmkopfbruch ( Epidemiologie )?:

Am häufigsten ist die Altersgruppe zwischen dem 60. und 80. Lebensjahr betroffen, weil in diesem Alter Stürze wie auch Tumore eher auftreten.
Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Bei ihnen tritt ein Oberarmkopfbruch etwa doppelt so häufig auf. 

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               Verplattung Oberarmkopfbruch

Welche Typen von Oberarmkopfbrüchen gibt es ? (Klassifikationen ):

Gebräuchliche Einteilungen für Oberarmkopfbrüche sind die Klassifikationen nach Neer oder der AO ( Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese ).
Die Neer-Klassifikation unterscheidet zwischen 2-, 3- und 4- Fragmentbrüchen, sie orientiert sich an der Anzahl der Bruchstücke des Oberarmkopfbruches.
Die AO - Klassifikation unterscheidet die Bruchtypen A, B, und C – jeweils mit Untergruppen. A = eher leichte Brüche, B = mittelschwere Oberarmkopfbrüche und im Stadium C ist eine Humerusfraktur als meist als schwerwiegend einzustufen.

Eine weitere oft angewandte Einteilung ist die nach Hertel, welche sich an den vier Hauptsegmenten des Bruches ( Schaft, Kopfkalotte, grosser und kleiner Rollhügel ) und deren Kombinationen orientiert.
Im Wesentlichen unterscheidet man zwischen X- und O-förmig eingestauchten Oberarmkopfbrüchen, der Zahl der Bruchstücke und, ob die Durchblutung des Kopfbruchstückes noch vorhanden ist.


Was spürt man bei einem Oberarmkopfbruch ? ( Symptome )

Meist starke Schmerzen und eine Einschränkung der Beweglichkeit in der betroffenen Schulter oder des Armes sind nach einem Sturz ein wesentliches und hinweisendes Zeichen. Es kann binnen Stunden oder Tagen manchmal ein ausgedehnter Bluterguss an der Schulter bzw. Arm auftreten.
Örtliche Druckschmerzen an der Schulter oder deren umgebender Weichteile treten ebenso regelmäßig auf.
Die Schulter und der Oberarm können deutlich geschwollen sein und der Verletzte hält den Arm oft dicht angezogen am Körper / Brustkorb – bei gebeugtem Ellenbogen.  


Wie erkennt man einen Oberarmkopfbruch ? ( Diagnostik )

Das am meisten eingesetzte Verfahren ist die Röntgenaufnahme, welche frontal, vereinzelt axial und oft als zusätzliche Y-Aufnahme ( schmerzschonendere Spezialprojektion ) aufgenommen wird. Unter Umständen kann es notwendig sein, besonders bei komplizierten Brüchen oder Oberarmkopfbrüchen mit mehreren Bruchstücken, eine Computertomographie mit dreidimensionaler Rekonstruktion anzufertigen. Auch wenn ein Oberarmkopfbruch verspätet nicht ausheilt ( sog. Pseudarthrose), ist die Schichtbildgebung sehr hilfreich in der Diagnostik.

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               3D CT Rekonstruktion Oberarmkopfbruch

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                        Nach der Op Frakturprothese

 

Wenn man den Verdacht hat, dass Begleitschäden wie z.B. Abrisse oder ein deutlicher Verschleiß der Rotatorenmanschette oder Ausrenkungen der Schulter vorliegen, kann es notwendig sein eine Kernspintomographie der Schulter (Schichtbildgebung) durchzuführen. Sie kann verzögert ebenso eingesetzt werden, wenn der Verdacht besteht, dass sich Komplikationen wie Durchblutungsstörungen am Oberarmkopf (Humeruskopfnekrose) eingestellt haben.

Die Ultraschalluntersuchung kann Hinweise auf Schäden an der Rotatorenmanschette liefern.

Die Szintigraphie wird eher selten, aber zur Abklärung von Durchblutungsstörungen ( Humeruskopfnekrose ) oder Pseudarthrosen ( nicht verheilter Knochen ) eingesetzt.

 

Wie wird ein Oberarmkopfbruch behandelt ? ( Therapie )  

Nichtoperativ:


Viele Oberarmkopfbrüche ( circa 80% ) sind leicht x-förmig eingestaucht und stabil. Sie werden ohne Operation - mittels einer Ruhigstellung des Armes in einer Schiene ( Gilchristverband, Desaultverband, Traumaweste ) für 1 bis 2 Wochen, ggf. wenige Tage - behandelt. In der Regel kann frühfunktionell behandelt werden und die Beweglichkeit der betroffenen Schulter / Armes frühzeitig freigegeben werden.

Die übrigen Brüche des Oberarmkopfes werden operiert. Eine Veranlassung zur operativen Stabilisierung ist beispielsweise gegeben, wenn mehrere Bruchstücke vorliegen, Gefäße und / oder Nerven durch den Oberarmkopfbruch gefährdet sind bzw. die Bruchstücke weit auseinander gesprengt sind.

Operativ:


Zunächst wird der Oberarmkopf unter Röntgendurchleuchtung oder offen vor Ort gerichtet / eingerenkt.  

Zur operativen Stabilisierung eines Oberarmkopfbruches gibt es zahlreiche Verfahren. Gebräuchlich ist z.B. die Verplattung des Oberarmes mit oder ohne winkelstabilen Implantaten. Auch werden z.B. einzelne Schrauben oder Drähte - mit und ohne Drahtzuggurtungen - verwandt, um den Bruch des Oberarmkopfes zu stabilisieren. Selten kommt bei infizierten Oberarmkopfbrüchen ein äußerer Fixateur zum Einsatz.

Fortschritte in der Implantatechnik haben es mit sich gebracht, dass man Platten mittlerweile mittels spezieller Techniken minimalinvasiv, d.h. über kleine Schnitte einbringen und fixieren kann. Ebenso ist manchmal eine endoskopische Entfernung des verwandten Metalls möglich.

Winkelstabile Platte für Oberarmkopfbrüche

Eine Sonderform des Oberarmkopfbruches ist der Tuberkulum majus Bruch, d.h. der Bruch des grossen Rollhügels. Oft wird er nichtoperativ behandelt. Die Toleranzbreite gegen Verschiebungen ist gering, da ein verschobener Bruch des Tuberkulum majus im Tunnel unter dem Schulterdach einklemmen und ein Impingement verursachen kann.

Wenn der Oberarmkopf durch den Bruch erheblich zertrümmert ist, kann es notwendig werden eine Schulterprothese oder inverse Prothese einzubauen. Eine Veranlassung zur Schulterprothese ist vor allem dann gegeben, wenn die Knorpelfläche des Oberarmkopfes durch den Bruch zerstört ist oder wenn eine Durchblutungsstörung des Oberarmkopfes ( Humeruskopfnekrose ) eingetreten ist, wenn es sich um viele Bruchstücke, einen weichen Knochen oder um eine zentrale Spaltung ( sog. Head Split Frakturen ) handelt eingetreten ist. Generell ist der Trend den Knochen so gut wie möglich zu erhalten und mittels Platten, Schrauben und Nägeln wiederherzustellen. Genauso gibt es aber auch Situationen in denen man den gebrochenen Oberarmkopf nicht wiederherstellen kann und eine sog. Frakturprothese einbaut.

 

Wie ist die Prognose eines Oberarmkopfbruches ?

Das Ergebnis der nichtoperativen wie operativen Behandlung ist im Wesentlichen von dem erlittenen Bruchtyp abhängig. Unverschobene Brüche führen regelmäßig zu befriedigenden Ergebnissen, während Mehrfragmentbrüche für den betroffenen Patienten eher unbefriedigend verlaufen. Weitere Faktoren, welche das Behandlungsergebnis u.a. bestimmen, sind das Alter der Betroffenen und die Knochenqualität.
Wenn die Bruchstücke des Oberarmkopfbruches verschoben verheilen, kann mittel- bis langfristig ein Verschleiß der Schulter (posttraumatische Omarthrose) entstehen.  

 

Gibt es Komplikationen bei Oberarmkopfbrüchen ?

Eine immer wieder zu beobachtende Schwierigkeit ist das Nachsintern des gerichteten und fixierten Knochens. Dadurch verkürzt sich die Kopfhöhe und die Implantate können u.U. - relativ gesehen - zu kurz werden und ggf. mechanische Irritationen am Schultergelenk verursachen. Schrauben oder Drähte / Implantate können  sich verlagern und müssen dann entfernt oder neu eingebracht werden.

Als unmittelbare Folge eines Oberarmkopfbruches kann es zu Verletzungen der Gefäße und / oder Nerven in der Schulterregion kommen – mit Durchblutungsstörungen oder Lähmungen.

Recht häufig ist eine Teileinsteifung des Schultergelenks nach operativer wie auch nichtoperativer Versorgung zu beobachten. Wenn diese von den Betroffenen / Betroffener nicht toleriert wird, kann man mit der arthroskopischen Kapselspaltung, kombiniert mit einer Narkosemobilisation und nachfolgenden mehrwöchigen intensiven Krankengymnastik verhältnismäßig gut Abhilfe schaffen.

Ein Oberarmkopfbruch kann – operativ oder nichtoperativ behandelt – u.U. nicht verheilen und sich ein sog. Falschgelenk = Pseudarthrose ausbilden, welches eine Stabilisierung notwendig machen kann.

Gefürchtet sind nach operativen Stabilisierungen Infektionen der operierten Schulter / des Oberarmkopfes, weil sie die Behandlungsverläufe für alle Beteiligten deutlich erschweren können.  

 

Wie wird ein Oberarmkopfbruch nachbehandelt ? ( Rehabilitation )

 

Nichtoperative Nachbehandlung und Verlauf:


Der gebrochene Oberarmkopf wird in einer Schlinge / Armverband ( Desaultverband, Gilchristverband, Traumaweste ) für wenige Wochen, u.U. nur einige Tage, ruhiggestellt und mit dem Krankengymnasten / Physiotherapeutin passiv sowie aktiv pendelnd geübt. Nach Abnahme der Schiene / des Verbandes kann aktiv unterstützend, mit Pendelbewegungen bzw. aktiv geübt werden.

 

Operative Nachbehandlung und Verlauf:


Der Krankenhausaufenthalt dauert etwa eine Woche. Man geht mit der Ruhigstellung und passiven wie aktiven Übungstherapie in ähnlicher Weise und ähnlichem Zeiträum vor. Nach 1 Woche bis 10 Tagen kann mit Pendelübungen begonnen werden.
Das Metall ( Platten, Schrauben ) wird meistens nach circa einem Jahr entfernt - Drähte und Schlingen / Cerklagen eher.


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